Soy el tutor legal y tengo permiso para firmar en nombre del paciente. Entiendo que este servicio que ofrece Toys for Hospitalized Children es gratuito y me inscribo.
Por la presente, autorizo a Toys for Hospitalized Children y a sus empleados a usar y divulgar cierta información médica protegida ("PHI"), según lo define la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico ("HIPAA").
La PHI que puede ser utilizada y divulgada por Toys for Hospitalized Children y sus empleados incluye TODO lo siguiente: nombre de la persona, nombre del centro de tratamiento, condición, domicilio, ciudad natal, edad o fecha de nacimiento.
Toys for Hospitalized Children y sus empleados pueden usar y divulgar esa información para defensa pública, divulgación, relaciones con los medios, redes sociales, educación e investigación.
Confirmo que soy mayor de 18 años y, según mi leal saber y entender, estoy legalmente autorizado para representar los intereses del paciente.